保険金支払審査会の実施状況

当社では保険金支払いの公正性・適切性を確保するために、社外委員として保険金支払に高い見識を有する弁護士、社内委員として経営企画部、商品開発部、コンプライアンス部、同お客さま相談室および損害サービス部で構成する「保険金支払審査会」を設置しています。

保険金支払審査会では、自動車保険や傷害保険における死亡事案などの高度な法的・医学的判断を要する事案、第三分野商品における告知義務違反等に関する事案、保険金支払部門によるお支払対象外との判断に対してお客さまから苦情・不服申し立てがなされた事案について審査しています。

1. 2023年度の審査状況

第三分野(疾病・介護等)自動車保険・火災保険・傷害保険
審査件数0件9件9件

2.審査事例

代表事例を記載しております。
(1)自動車保険
事案の概要審査結果
お客さまが運転中に意識を失い、前方車両に衝突、更に中央分離帯に衝突し、病院に搬送されたが、亡くなられたもの。死亡診断書には「致死的不整脈」とあり、医療照会においては「心停止による死亡」との確認ができ、いずれにおいても疾病の立証ができていることから死亡と事故に因果関係がなく、人身傷害保険においては保険金をお支払いできないと判断しました。なお、対物賠償保険については、保険金をお支払いしました。
(2)傷害保険
事案の概要審査結果
グループホームに入居中のお客さまが、机に頭を載せた状態で呼びかけに反応しなくなり、病院に搬送されるも、その後亡くなられたもの。医療照会により多発脳梗塞による嚥下機能障害が出現、経鼻栄養による誤嚥性肺炎を発症していることが確認できることから、脳梗塞と相当因果関係をもつ肺炎によるもので、傷害保険の3要件である「急激」「偶然」「外来」に該当せず、死亡保険金および入院保険金はお支払いできないと判断しました。
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